医疗损害赔偿责任纠纷概述

医疗损害赔偿责任纠纷是近些年来的一个社会热点问题，且持续高温，此纠纷造成的恶性事件媒体也时有报道。2015年，笔者接触的医疗损害赔偿责任纠纷案件（包括代理和咨询）不下50件/次。委托人或咨询方有医疗机构、医务人员、患者及患者家属、律师同行，他们大多是对当前医疗损害赔偿责任纠纷中有关过错责任、赔偿标准、鉴定事项等问题困惑不解。医疗损害赔偿责任纠纷作为民事侵权责任赔偿纠纷的一种，因为涉及医学专业性问题，因此，在处置程序上略显繁琐。而造成许多人困惑不解的原因，更主要的还是缘于我国医疗损害赔偿责任机制的立法变革。就此问题，专业网站、专业书刊的有关论著颇多，笔者认为，尤以中国人民大学法学院杨立新教授《中国医疗损害赔偿改革》一文分析得十分透彻。2014年全国律师培训网站杨立新教授还有专门的课程。现笔者结合自身的学习体会和办案实践，对医疗损害赔偿纠纷处置机制做概况性介绍，供本所律师共享。

1、《医疗事故处理办法》实施阶段的杂乱无序

建国后的相当一段时期内，我国对于医疗损害纠纷的处置机制似乎处于真空状态，并没有法律法规或行政规章对医疗损害赔偿责任作出专门规定，直到“文化大革命”结束以后，针对不断发生的医疗纠纷，有些省市卫生行政部门及公安部门为了维护本地的医疗秩序和刚刚恢复正常的社会秩序，制定了一些处理办法或规定。

1987年6月29日，国务院发布了《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），这是我国第一部专门处理医疗纠纷的行政法规。为配合该《办法》的实施，卫生部于1988年3月30日颁布了《医疗事故分级标准(试行）》，1988年5月10日下发了《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》等配套规章规范性文件。　　　   

但该《办法》的实施，并没有达到其第一条所述的“正确处理医疗事故，保障病员和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序”之立法目的，反之从一颁布就饱受非议。

有如：根据《办法》第二条、第三条的规定，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的情形，构成医疗事故；虽有诊疗护理错误，未造成病员死亡、残废、功能障碍则不属于医疗事故。《办法》将医疗事故分为三级：造成病员死亡的为一级医疗事故；造成病员严重残废或者严重功能障碍的为二级医疗事故；造成病员残废或者功能障碍的为三级医疗事故。由上可见，《办法》所规定构成医疗事故的损害结果要件必须是“死亡、残废、组织器官功能障碍”。

又如：《办法》第十八条规定，确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。可见，《办法》确定医疗事故损害后果的责任承担形式是“经济补偿”。

而在《办法》发布前半年，即1987年1月1日实施的《民法通则》第一百一十九条规定：“ 侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”显然，《办法》的前述规定，与《民法通则》规定的“民事侵权赔偿责任”相冲突。

还如，《办法》并没有规定具体的补偿范围，且将补偿费标准，授权由省、自治区、直辖市人民政府规定。举例说明：北京市规定的经济补偿费标准为：一级医疗事故，人民币4000元至6000元;　二级医疗事故，人民币3000元至5000元;　三级医疗事故，人民币3000元以下。江苏省规定的经济补偿标准为：一级医疗事故，补偿金额不超过3000元;二级医疗事故，补偿金额不超过2000元;三级医疗事故，补偿金额不超过1500元。江西省规定的补偿标准最高不超过3000元，同时还区分不同的医疗等级、病患者收入是否为家庭主要经济来源、病患者是老人还是青少年儿童，等等。

《办法》实施阶段，由于对医疗事故定义狭窄、补偿范围不确定和补偿标准的高低不同，造成的结果就是许多病患者身体遭受伤害经鉴定却不构成医疗事故无法得到赔偿，或虽经鉴定为医疗事故但所获补偿与其损失之比是“杯水车薪”，患者的权利无法得到保障。除此之外，在举证责任的承担、医疗事故鉴定是否前置、法律适用等等方面，司法实践中也争议不断，为解决诉讼中的实际问题，最高人民法院关于医疗纠纷的“解释、复函、通知、意见”也就名目繁多。

2、《医疗事故处理条例》实施阶段的有章可循

2002年4月4日，国务院公布了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）【卫生行政部门的配套规章也相继修订】，《条例》自2002年9月1日起施行，《医疗事故处理办法》同时废止。《条例》对医疗事故重新定义为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，并对医疗事故等级重新分为四级，“ 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。”《条例》在第五章节明确，发生医疗事故民事责任，医疗机构应予以赔偿，同时，对赔偿的范围和标准也做了相应的规定。

自2001年1月1日，《最高人民法院民事案件案由规定（试行）》【以下简称《案由（试行）》】起试行。将“医疗事故损害赔偿纠纷”归类于“人身损害赔偿纠纷”。

2002年4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）开始生效。该司法解释第一次明确规定了医疗侵权案件举证责任倒置的证据规则，即由医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。患者如能证明与医疗机构存在医疗关系，且在医疗过程遭受损害的事实，如果医疗机构不能证明自己无过错，就应推定医疗机构有过错而承担民事赔偿责任。这也就确立了医疗损害赔偿责任的规则原则为过错推定责任原则。

2003年1月6日，最高人民法院下发《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》），《通知》对医疗赔偿纠纷的法律适用和鉴定事项规定如下：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定；人民法院在民事审判中, 根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定.因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定；条例施行后,人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件,在确定医疗事故赔偿责任时,参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。

2003年12月4日，最高人民法院审判委员会第1299次会议通过《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《以下简称《解释》）。该解释于2004年5月1日实施，《解释》明确了人身损害侵权责任的赔偿范围，根据受害人损害程度不同包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，康复护理费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，等等；《解释》对赔偿标准和计算方法亦做了详细的规定。 

《条例》对医疗事故的重新定义和分级，将医疗机构过失造成患者人身损害严重结果确定为四级医疗事故，扩大了对患者权利保护范围；《证据规则》对医疗侵权案件举证责任倒置的规定，改变了患方举证的被动地位；《案由（试行）》、《通知》、《解释》的下发，解开了司法实践中医疗纠纷案件法律的适用、鉴定程序的提起、赔偿范围和赔偿标准及计算方法的确定等一系列困惑。医疗纠纷的处置机制开始“有章可循”。

3、多元制医疗损害赔偿机制的产生。

《条例》的修订和最高院一系列司法解释及规范性文件的实施，医疗纠纷的处置机制貌似得到规范，但事实并非如此，而是导致了另一种混乱局面的产生。杨立新教授将之归纳为“三个双轨制构成的二元损害赔偿救济机制”。

一是医疗损害责任案由的双轨制。

与医疗损害有关的案由，《案由（试行）》中有两项，一项是医疗服务合同纠纷，另一项是医疗事故损害赔偿纠纷，分别归类于“服务合同纠纷” 和“人身损害赔偿纠纷”。患者因就医权利受损，向法院起诉时，必须对案由作出选择，要么起诉医疗服务合同纠纷，要么起诉医疗事故损害纠纷，也有的直接以人身损害赔偿纠纷起诉，选择不同，诉求则不同。但要解决的其实就是一个问题---医疗损害权利救济。

二是赔偿标准的双轨制。

《条例》规定的是医疗事故责任的赔偿标准，《解释》规定的是人身损害的赔偿标准，二者规定的赔偿项目、赔偿标准相差很远。

如，患者因医疗事故致残，《条例》规定，患者获赔的是残疾人生活补助费，残疾生活补助费的计算标准是“根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。”《条例》并没有规定伤残赔偿金。而按《解释》规定，患者因医疗损害致残的计算标准为：“根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。《解释》没有“残疾人生活补助费”的规定。

又如，患者因医疗事故致死，《条例》并没有死亡赔偿金的规定，而按《解释》规定，患者因医疗损害致死，死亡赔偿金的计算标准为：“按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。

还如，《条例》规定，精神损害抚慰金“按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。”而《解释》对精神损害抚慰金没有规定具体的标准。

三是医疗损害责任鉴定的双轨制。

按照《条例》第二十条、第二十一条的规定，医疗事故技术鉴定，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定； 设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

实践中，患方对医学会的鉴定并不信任，医疗事故鉴定的专家组成，虽为从鉴定委员会的专家库中随机抽取，但专家库的成员，为医方所在地各医疗机构的临床或其他医务人员组成，医疗机构之间有裙带关联，实际上是自己人鉴定自己人，自己人给自己人当裁判。

于是，患方常常依据最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》和《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》的规定，申请司法鉴定。但这又引起医疗机构的质疑，他们认为医疗问题是专业性问题，鉴定自然是是医学专家的事情，司法鉴定是法医鉴定临床，何德何能？更何况，按照《条例》规定，医疗事故鉴定本身就包括“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”的内容，司法鉴定是多此一举。

司法实践中，一起案件中往往出现多份鉴定，医学会的鉴定结论为不构成医疗事故，司法鉴定结论医方却存在过错。医患双方对两类鉴定各执一词，争议颇大。按照最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》关于“人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件,在确定医疗事故赔偿责任时,参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理”和《条例》第四十九的规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。按照民法通则确立的“民事侵权损害赔偿原则”和最高院《解释》的规定，医疗机构应当根据过错责任程度承担损害赔偿责任。因此，医疗纠纷案件的处理，陷入了“医方不服，患方不满，法院两难”的尴尬境地。

2010年7月1日，《侵权责任法》正式实施，《侵权责任法》在第七章当中专门规定了医疗损害责任。2013年4月8日，最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》废止。由此开始了我国医疗损害赔偿机制的新篇章。

（一）《侵权责任法》对医疗损害赔偿责任的定义

《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任。

依此规定，医疗损害赔偿责任是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反相关法律法规、部门规章和医学诊疗技术规范，在医疗活动中存在过错，并因其过错导致患者人身损害，所形成的医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。

由此可见，医疗损害的侵权主体是医疗机构及其医务人员，侵害客体是患者的生命权和健康权，责任主体是医疗机构。

（二）《侵权责任法》规定的医疗损害赔偿责任的类型

《侵权责任法》第五十五条、五十七条、五十九条列举了医疗机构应承担医疗过错损害赔偿责任的三类情形，包括医务人员未尽到告知义务、医务人员未尽到相应医疗水平、医疗产品存在缺陷。据此，我们对医疗损害责任分为以下类型：

1、未尽到告知义务----医疗伦理损害赔偿责任

《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

依此规定，医疗伦理损害责任是指医疗机构及医务人员在从事诊疗过程中，违反了医疗职业道德、职业良知或职业伦理，未履行与医疗行为相关的告知义务，侵害了病患及其家属的知情权、选择权、决定权，此过失造成了患者的损害而应承担赔偿责任。

医疗伦理损害责任的核心问题是：未尽到告知义务。

2、未尽到相应医疗水平的诊疗义务----医疗技术损害赔偿责任

《侵权责任法》第五十七条规定：“ 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

据此我们认为，医疗技术损害责任是指医疗机构及其医务人员在从事医疗行为过程中，对疾病的诊断、病情的检验、诊疗方案的制订、诊疗措施的执行、病程的跟踪和护理，违反了现行的医疗规范，不符合既存的医疗专业知识，有失现有的普遍的医疗技术水准，造成了患者的损害而应承担赔偿责任。

医疗技术损害责任的关键问题是：医疗水平出问题。

3、医疗产品存在缺陷----医疗产品缺陷损害赔偿责任

《侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”

由此，医疗产品缺陷损害责任是指医疗机构及其义务人员在医疗过程中，使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液及血液制品等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构应承担赔偿责任。

对于医疗产品损害责任，应当适用无过错责任原则，即无论医疗机构或者医疗产品的制造者、销售者是否具有过错，都应当承担侵权责任。

医疗产品缺陷损害责任的关键词：医疗产品有缺陷。

（三）《侵权责任法》规定的医疗损害赔偿责任的归则原则和举证责任

1、过错责任原则

如前所述，医疗损害是人身损害的一种类型，人身损害的构成要件是行为、过错、损害结果、因果关系。人身损害赔偿责任一般适用是过错责任归责原则。按照《侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一规定明确了医疗损害赔偿责任的归责原则，适用的是一般过错责任原则。这就要求，原告（患方）在诉讼过程中，不仅要证明与医疗机构存在医疗关系，在医疗过程中发生损害结果，对于医疗损害赔偿责任的另外两个重要构成要件---过错要件和因果关系要件，即医疗机构及医务人员在诊疗活动中有过错，且该过错与损害结果存在因果关系，也要承担举证责任。

2、过错推定原则

《侵权责任法》第五十八条规定：“ 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这是医疗损害赔偿责任适用过错推定原则的法定情形。此情形下，患方不承担医疗过错的举证责任，但仍需证明损害事实和因果关系两个构成要件。

3、无过错原则

按照《侵权责任法》第五十九条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

该条规定的是医疗产品损害责任，实行无过错责任原则。此情形下医疗机构在此承担的属于中间责任，最终责任应由产生医疗产品缺陷的责任方如生产方、销售方、储运方承担。同样，在适用无过错责任时，患者亦需要举证证明损害事实和因果关系的存在。

（四）《侵权责任法》实施后的医疗损害责任鉴定

如前所述，按照最高人民法院2003年1月6日下发的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,人民法院在民事审判中, 根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定（通常称之为“医学鉴定”），因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定（通常称之为“司法鉴定”）。

2013年4月8日，《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》被废止。

此前，2010年6月30日，最高人民法院发布《 关于适用侵权责任法若干问题的通知》，其中第三条规定:人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。

2011年4月1日，最高人民法院修订后的《民事案由规定》施行，将“医疗事故损害赔偿纠纷”修订为“医疗损害赔偿责任纠纷”，归类于“侵权责任纠纷”。

由此，因医疗损害发生纠纷诉至法院，不再有“医疗事故”的案由，也不再由医学会来进行医疗事故责任鉴定。前已阐明，按照《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任的归责原则，适用的是一般过错责任原则，医疗机构及医务人员在诊疗活动中有过错，且该过错与损害结果存在因果关系，应由原告承担举证责任。因此，诉讼过程中，司法鉴定程序的启动，应由原告的申请。

（五）《侵权责任法》实施后的医疗损害赔偿标准

在《侵权责任法》实施之前，医疗损害责任的损害赔偿实行双轨制，即医疗事故责任适用《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准，医疗过错责任适用《民法通则》第一百一十九条规定的赔偿标准。二者规定的具体赔偿项目和计算标准各有不同，相差悬殊。《侵权责任法》的实施以及一系列配套司法解释的发布，确定了医疗损害赔偿适用的人身损害赔偿标准，从根本上改变了赔偿标准双轨制的混乱状态。这是《侵权责任法》对医疗损害赔偿机制改革做出的一项重大贡献。

根据损害结果的不同，并依据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对医疗损害赔偿项目归类如下：